Compte rendu d'échographie et d'IRM : vocabulaire et checklist
Termes de sémiologie, rubriques indispensables et points de contrôle : une checklist pour rédiger des comptes rendus d'échographie et d'IRM clairs et complets.
Rédaction Nabady··3 min de lecture
L'échographie et l'IRM produisent des descriptions riches, mais aussi des comptes rendus parfois longs et difficiles à lire pour le clinicien. Un vocabulaire précis et une structure constante font la différence. Cette fiche rassemble les termes de base et une checklist inspirée des recommandations des sociétés savantes, à adapter à chaque type d'examen.
La structure commune
Quelle que soit la modalité, le compte rendu suit la même trame, décrite par les recommandations françaises et par le practice parameter de l'American College of Radiology (ACR) :
- Identification : patient, médecin réalisateur, date de l'examen.
- Indication : question clinique posée.
- Technique : sondes et voies d'abord en échographie ; séquences, plans et injection éventuelle de gadolinium en IRM.
- Résultats : description organisée, organe par organe ou région par région.
- Comparaison avec les examens antérieurs disponibles.
- Conclusion : réponse à la question, hiérarchisée, avec suggestions de suivi si besoin.
En France, les spécifications d'interopérabilité de l'Agence du numérique en santé pour le compte rendu d'imagerie (volet du CI-SIS) reprennent ces éléments et listent notamment l'identification du patient et du médecin, la date de l'acte, sa justification et la procédure.
Le vocabulaire de base
En échographie
La description repose sur l'échogénicité, toujours comparée à une référence (parenchyme voisin, organe de référence) :
- anéchogène : sans écho, noir (contenu liquidien pur) ;
- hypoéchogène / hyperéchogène : moins ou plus échogène que la référence ;
- isoéchogène : même échogénicité que la référence ;
- homogène / hétérogène : aspect uniforme ou non ;
- renforcement postérieur et cône d'ombre : artefacts orientant vers un contenu liquidien ou une structure très réfléchissante ;
- vascularisation au Doppler : absente, périphérique, centrale, et ses caractéristiques.
Une lésion se décrit par sa localisation, ses dimensions (dans trois plans si possible), ses contours, son échostructure et sa vascularisation.
En IRM
En IRM, on parle de signal, et non de densité ou d'échogénicité :
- hypersignal / hyposignal / isosignal, en précisant la séquence (T1, T2, FLAIR, diffusion) ;
- restriction de la diffusion, à confronter à la cartographie ADC ;
- rehaussement après injection : absent, homogène, hétérogène, annulaire, précoce ou tardif ;
- effet de masse, œdème périlésionnel ;
- chute de signal en opposition de phase ou en saturation de graisse, selon le contexte.
Préciser systématiquement la séquence évite les ambiguïtés : « hypersignal » seul ne veut rien dire.
Les formulations à éviter
Certaines expressions reviennent souvent dans les comptes rendus mais apportent peu d'information au clinicien. « Aspect discrètement hétérogène », « petite formation » ou « à confronter à la clinique » sans autre précision laissent le lecteur sans réponse. Mieux vaut :
- quantifier plutôt que qualifier : « nodule de 8 mm » plutôt que « petit nodule » ;
- trancher quand c'est possible : « aspect typique de kyste simple » plutôt que « probable formation kystique » ;
- expliquer l'incertitude quand elle existe, et proposer l'examen ou le délai de contrôle qui permettra de la lever ;
- éviter les abréviations non standard, en particulier lorsque le compte rendu est lu par un médecin d'une autre spécialité ou par le patient lui-même.
La même rigueur s'applique aux examens normaux : une conclusion « examen normal » gagne à préciser ce qui a été exploré et dans quelles conditions, surtout lorsque l'échogénicité du patient ou des artefacts de mouvement ont limité l'analyse. Le lecteur sait alors ce qui peut être exclu et ce qui ne peut pas l'être.
Les systèmes de classification
Pour plusieurs organes, des systèmes standardisés structurent la conclusion et la conduite à tenir : BI-RADS (sein), TI-RADS (thyroïde), LI-RADS (foie chez le patient à risque), PI-RADS (prostate), O-RADS (annexes). Les utiliser, en citant la version de référence, facilite la communication avec le clinicien.
Ces systèmes s'intègrent naturellement dans les modèles de comptes rendus structurés que promeut la Société européenne de radiologie depuis sa prise de position de 2018. La bibliothèque RadReport de la RSNA propose des modèles gratuits par examen, qui peuvent servir de base.
Checklist avant signature
| Point de contrôle | Vérifié |
|---|---|
| Identité du patient et date de l'examen | ☐ |
| Indication renseignée | ☐ |
| Technique et injection éventuelle mentionnées | ☐ |
| Latéralité cohérente dans le corps et la conclusion | ☐ |
| Mesures en millimètres, avec les plans | ☐ |
| Comparaison avec les examens antérieurs | ☐ |
| Limites de l'examen signalées (échogénicité du patient, artefacts) | ☐ |
| Classification utilisée si applicable | ☐ |
| Conclusion qui répond à la question | ☐ |
| Résultat urgent communiqué directement | ☐ |
En pratique
- Comparez toujours l'échogénicité ou le signal à une référence explicite.
- Nommez la séquence pour chaque description de signal en IRM.
- Mesurez dans plusieurs plans et donnez les dimensions dans une unité constante.
- Utilisez les classifications reconnues lorsque l'organe et le contexte s'y prêtent.
- Passez la checklist avant chaque signature, en particulier pour les comptes rendus dictés.
Questions fréquentes
Que signifie hypoéchogène ?
Une structure hypoéchogène renvoie moins d'échos que la référence à laquelle on la compare : elle apparaît plus sombre à l'écran.
Faut-il préciser la séquence en IRM ?
Oui. Un hypersignal n'a de sens que rapporté à une séquence (T1, T2, FLAIR, diffusion). Le préciser évite les ambiguïtés.
Quelles rubriques doit contenir un compte rendu d'échographie ?
Identification, indication, technique, résultats, comparaison avec les examens antérieurs et conclusion répondant à la question posée.
Sources
- ACR — Practice Parameter for Communication of Diagnostic Imaging Findings
- Agence du numérique en santé — CI-SIS, volet Contenus Compte rendu d'imagerie (2025)
- Insights into Imaging — ESR paper on structured reporting in radiology (2018)
- RSNA — Redesigned RadReport Template Library Offers Best Practices Reporting (2019)
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Article d'information générale, vérifié à la date de publication ; il ne remplace ni un avis médical ni un conseil juridique.