Compte rendu de radiologie : structure et bonnes pratiques

Le compte rendu est le véritable produit de l'examen d'imagerie. Le clinicien ne voit souvent pas les images : il lit le texte, et surtout la conclusion. Un compte rendu clair, complet et rapide à lire améliore la prise en charge ; un compte rendu ambigu peut retarder un diagnostic. Voici les repères proposés par les sociétés savantes et les organismes de référence.

La structure de base

Les recommandations convergent vers une structure en quatre temps, reprise notamment dans un cahier des charges de la Haute Autorité de santé (HAS) publié en 2014, qui décrit le compte rendu radiologique comme la transcription écrite des étapes de l'examen :

1. Indication : la question clinique posée et le contexte utile. Elle justifie l'examen et oriente la lecture.
2. Technique : type d'examen, protocole, injection éventuelle de produit de contraste, et, le cas échéant, éléments de dose.
3. Résultats : description des constatations, organisée de façon logique (par organe ou par région).
4. Conclusion : la réponse à la question posée, hiérarchisée, avec les recommandations éventuelles.

La pratique américaine, formalisée par le practice parameter de l'American College of Radiology (ACR) sur la communication des résultats d'imagerie, y ajoute explicitement : la comparaison avec les examens antérieurs, les limites de l'examen, et les suggestions de suivi lorsqu'elles sont pertinentes. Selon les analyses de responsabilité professionnelle publiées par la MACSF, le compte rendu doit être identifié, daté, signé, comporter une conclusion et mentionner les éventuelles difficultés techniques.

Le compte rendu structuré : de quoi parle-t-on ?

Le compte rendu structuré va plus loin qu'un simple plan. Il repose sur un modèle prédéfini, propre à chaque type d'examen, avec des rubriques fixes et, idéalement, une terminologie standardisée.

La Société européenne de radiologie (ESR) a publié en 2018 dans Insights into Imaging une prise de position qui fait du compte rendu structuré un élément clé de la contribution de la radiologie au résultat pour le patient. Elle insiste sur une structure standardisée, une terminologie commune, la possibilité de réutiliser les données et la coopération internationale.

Sa mise à jour publiée en novembre 2023 dresse un constat nuancé : le potentiel est confirmé, mais l'adoption en routine reste limitée, faute notamment d'outils pratiques chez les éditeurs et d'incitations. L'ESR évoque aussi l'intelligence artificielle et les grands modèles de langage comme pistes pour intégrer plus facilement la structuration dans le flux de travail.

Ce que montrent les études

En 2011, une étude publiée dans Radiology (Schwartz et al.) a fait évaluer 330 comptes rendus de scanner corps entier, conventionnels ou structurés, par des radiologues, des chirurgiens et des oncologues. Les comptes rendus structurés ont obtenu de meilleures notes de contenu et de clarté, avec un bénéfice plus marqué chez les cliniciens demandeurs. La note globale, elle, ne différait pas significativement.

Où trouver des modèles

La RSNA met à disposition la bibliothèque RadReport, gratuite et sans restriction de licence, élaborée avec l'ESR. Refondue en 2019, elle couvre une trentaine de thématiques de sous-spécialités, avec une interface disponible dans plus de 15 langues. Ces modèles suivent le profil IHE MRRT, qui facilite leur échange entre systèmes. Ils constituent une bonne base pour construire ses propres modèles en français, à adapter à ses protocoles et à ses correspondants.

Les bonnes pratiques de rédaction

Structurer ne veut pas dire figer. Un modèle trop rigide peut pousser à cocher des rubriques sans réfléchir, ou à laisser des phrases « normales » qui contredisent une anomalie décrite ailleurs. Le compte rendu reste un acte médical : la structure sert la pensée du radiologue, elle ne la remplace pas. Quelques règles simples s'appliquent à tous les examens :

• Répondre à la question posée dès la première phrase de la conclusion.
• Hiérarchiser : l'anomalie la plus importante d'abord, les découvertes fortuites ensuite.
• Être concis : un compte rendu trop long pousse le lecteur à ne lire que la conclusion.
• Utiliser des termes précis et éviter les formulations floues (« discret », « aspect évocateur ») sans les qualifier.
• Quantifier quand c'est utile : taille, nombre, comparaison chiffrée avec l'examen précédent.
• Utiliser les systèmes de classification reconnus (BI-RADS, TI-RADS, LI-RADS, PI-RADS…) lorsqu'ils s'appliquent.
• Signaler les résultats urgents par un canal direct, en plus du compte rendu écrit.

En pratique

• Adoptez une structure fixe (indication, technique, résultats, conclusion) pour tous vos comptes rendus.
• Créez des modèles par type d'examen en vous inspirant de RadReport, puis adaptez-les à votre pratique.
• Mentionnez systématiquement la comparaison avec les examens antérieurs et les limites de l'examen.
• Rédigez une conclusion courte et hiérarchisée qui répond à la question clinique.
• Relisez chaque compte rendu dicté en vérifiant latéralité, mesures et négations.

Questions fréquentes

Quelles sont les parties d'un compte rendu de radiologie ?

Indication, technique, résultats et conclusion, complétés par la comparaison avec les examens antérieurs, les limites de l'examen et, si besoin, des recommandations de suivi.

Qu'est-ce qu'un compte rendu structuré ?

C'est un compte rendu fondé sur un modèle propre à chaque type d'examen, avec des rubriques fixes et une terminologie standardisée, recommandé par la Société européenne de radiologie.

Où trouver des modèles de comptes rendus de radiologie ?

La bibliothèque RadReport de la RSNA propose des modèles gratuits, élaborés avec l'ESR, qui peuvent servir de base à des modèles adaptés à sa pratique.

Sources

1. Insights into Imaging — ESR paper on structured reporting in radiology (2018)
2. Insights into Imaging — ESR paper on structured reporting in radiology, update 2023
3. RSNA — Redesigned RadReport Template Library Offers Best Practices Reporting (2019)
4. Radiology — Schwartz et al., Improving Communication of Diagnostic Radiology Findings through Structured Reporting (2011)
5. ACR — Practice Parameter for Communication of Diagnostic Imaging Findings
6. MACSF — La responsabilité du radiologue à chaque étape de la prise en charge

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